赵立超医生的科普号

上一篇文章中我们了解到脂类分为脂肪和类脂，脂肪是由一分子甘油和三分子脂肪酸组成，所以又称为甘油三酯，也叫中性脂肪。而脂肪酸又可按不同原则分为多种。 同氨基酸分为必需和非必需类似，脂肪酸也分必需和非必需，机体不能合成，但又不能缺少，必须通过食物供给的脂肪酸叫做必需脂肪酸，包括亚油酸及α-亚麻酸。另有其他一些脂肪酸，如花生四烯酸、二十碳五烯酸、二十碳六烯酸等，都是人体不可缺少的脂肪酸，但可以由亚油酸和α-亚麻酸合成。 氨基酸分子之间可以互相连接使肽链变长，并按分子数目多少分为二肽、三肽、寡肽、多肽等。脂肪酸之间的连接是通过其分子结构中所含的碳-碳相连，称为碳链。根据所含的碳链的长短分为长链脂肪酸（14个碳原子以上）、中链脂肪酸（含8~12个碳）和短链脂肪酸（6碳以下）。脂肪酸分子间碳-碳相连主要有单键和双键两种形式，如果脂肪酸链的碳键全部为单键相连，我们称之为饱和脂肪酸，如果有一个双键称之为单不饱和脂肪酸，含两个或以上的双键称之为多不饱和脂肪酸。比如被称为必需脂肪酸的亚油酸及α-亚麻酸就属于多不饱和脂肪酸，最多见的单不饱和脂肪酸是油酸，而棕榈酸属于饱和脂肪酸。 不同形式的脂肪酸具有不同的功能和特点。动物来源的脂肪含饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸比例更高，常温下呈固态，植物来源的脂肪含多不饱和脂肪酸比例更高，常温下呈液态，又叫做植物油，比如家庭中炒菜常用的花生油、豆油等。而可可籽油、椰子油、棕榈油中虽然饱和脂肪酸比例更高，但因其所含脂肪酸多为中链脂肪酸，其溶点较长链脂肪酸更低，常温下也呈液态。

四大法宝让肿瘤患者避免假期综合征今年春节，张老伯远在国外的儿子回家探亲，一家人开开心心地过了一个春节。但是春节过后，儿子回去上班，张老伯总是觉得周身不适，说不上来的难受，有时有胸闷、气短的感觉，成天无精打采。女儿担心他是肺癌复发，强拉他去医院检查，然而检查结果提示张大伯的各项临床指标均正常。专家说，张老伯患的是“假期综合症”，“病”并不出自身体，而是心理上的。春节期间，儿女回巢，老友相聚，让之前饱受疾病折磨的肿瘤患者心情愉快，一旦假期结束，日子回到从前，儿女远行，老友不见，自己重新面对抗癌治疗，巨大的心理落差使患者心理上难以适应。一般表现为心情烦躁、精神不集中、食欲不振、周身不适却不能言明等等，有的甚至因此导致原有病情加重，却害怕治疗。现在正适逢中秋节、国庆节长假，又要有无数肿瘤患者经历家人团聚后再分离的痛苦，如何避免出现假期综合征呢，看专家为你支招。一、健康饮食，合理作息。亲朋聚会，必然有烟、酒、鱼、肉来祝兴，但对肿瘤患者来说，吸烟、酗酒是大忌，吸烟导致肺癌已得到科学证实，在亲朋好友聚会时，即便自己不吸，也可能会被动吸入二手烟，此时应该提醒烟民或者远离吸烟环境。大量饮酒与多种肿瘤相关，包括：食管癌、胃癌、胰腺癌、肝癌等，在假期中饮酒应适量，点到为止，以免病情加重。暴饮暴食更不可取，会加重消化道负担，对消化道肿瘤患者极其不利。 此外，亲人避免熬夜叙旧，睡眠不足可致机体功能紊乱，使得整体免疫力下降，增加肿瘤复发机率。二、与亲友、儿女主动联系，保持心态平和。亲人团聚是加深感情的最佳时机，这种联系不能因假期结束而中断，如今通信方式多种多样，电话、短信、微信、邮件等均可以做为联络方式，儿女回家后教会父母使用，不但加深感情，更能使父母日后可以给儿女、朋友打个电话，互相倾诉。儿女更应该经常往家里打电话，报个平安，关心患者的身心健康。以免在节后产生孤独、失落的情绪。 三、走出家门、多做运动，肿瘤患者要养成每日适当锻炼的好习惯，可增强体质，提高免疫力。假期中，可以约上亲朋好友，一起参加爬山、游泳、慢跑等有益运动以增加情趣，假期结束也要坚持锻炼，避免久坐，保持一个良好的精神状态。四、坚持复查，勇敢面对治疗 其乐融融的假日气氛中容易使肿瘤患者忘记自己的病痛，但假日一过，情绪的落差使患者不愿面对现实，易导致病情反复，此时患者应积极调整心态，坚持复查，配合医生的治疗，亲朋好友也要多多关心、鼓励患者，为了将来更好的相聚保重身体。

随着人们生活方式的变化，生活节奏的加快，饮食结构的改变，以及环境污染的加重，肿瘤的发病率明显上升，已成为严重危害人们生命的常见病、多发病，与心脑血管疾病同称为世界“三大死神”。然而，与肿瘤患者数量持续增加相对应的是，我国肿瘤治疗力量分散，特色医疗不足，无法满足人们日益增长的医疗需求。高水平的肿瘤专家大都集中在北上广等发达地区的大型三甲医院或肿瘤专科医院，而中国的老百姓素来就有看病找专家的情结，尤其是当地医院没有技术高超的肿瘤专家时，选择北上广成了患者及家属的唯一希望。但是，面对大医院拥挤的人群，堪比春运的挂号队伍，肿瘤专家的一面难求，患者的病情在希望逐渐变成失望的过程中被延误，难道，得了肿瘤只能用这种方式看病吗?答案当然是否定的，随着科学技术的发迅发展，互联网的应用得到普及，并向人们的日常生活渗透，人们的生活和工作方式正在发生颠覆性的改变。当互联网和医疗结合时，足不出户，在家看专家成为可能。其实早在1995年，“远程医疗”这一概念就进入了国人的视野。当时，一封紧急求助信从北京大学通过互联网发往全球，希望救助一名病症罕见、生命垂危的年轻女大学生。10天内，世界各地近千封电子邮件纷至沓来，刷新国人传统的面对面就医观念：原来足不出户，就可以求医问药。1997年，国内首家远程医疗中心——中国人民解放军总医院(301医院)远程医学中心成立。但由于软、硬件的限制，这种医疗模式并没有推广开来。随着技术的进步，借助于互联网医疗的春风，网络医疗软件公司如雨后春笋般出现。针对各种疾病的手机APP软件不断的被下载，在手机上找专家看病的诸多优势使这一方式深入人心。但对于广大肿瘤患者来说，可不是随便找一个手机APP软件就能找对专家看病。肿瘤疾病的治疗涉及到多个学科，比如肿瘤诊断前要找影像科、病理科的专家看，诊断后要找肿瘤外科、肿瘤内科、放化疗科、介入科的专家看，治疗后期要和康复科、营养科打交道，而且还要到之前的影像科、外科等科室复查，如果在医院挨个找专家挂号看病，很可能会被拖延，只有经过肿瘤多学科专家团队(MDT)会诊才能够全面的、合理的为患者制定个体化的治疗方案。相信随着中国远程医疗的迅速发展，越来越多的医院会更加重视互联网在医疗行业内的作用，因其代表了医疗行业新的发展方向，有利于解决中国医疗资源不平衡和人们日益增加的健康医疗需求之间的矛盾，这也是国家卫计委积极引导和支持的医疗发展模式。据德勤咨询近日发布的《2020年健康医疗预测报告》预测，到2020年，在线就诊病人将呈指数级增长，大量零售诊所或将涌现，家庭将成为医护的主要场所。一种医院之外的诊疗模式即将到来。

肿瘤疾病是困扰很多家庭的一种恶性疾病，一旦被确诊肿瘤，全家人都会为了找一个好医院、找一个好专家、找一种最好的治疗方法而忧心重重。每个癌症病人及家属都经历过彻夜排队挂号、反复化验检查、在多个专家诊室之间

当前，在日益恶化的环境污染、不健康的饮食及生活习惯以及人们保健意识的提高等多种综合原因下，越来越多的肿瘤患者被发现并接受治疗，但我国目前的肿瘤治疗现状却不容乐观。优质医疗资源的分布不均，各地肿瘤治疗水平差异，使肿瘤疾病治疗方法从全国范围来看处于杂乱的状态，虽然有的疾病已经发布了临床治疗指南，但部分医院由于信息更新上的迟滞、治疗经验及硬件设施的限制、患者及家属的依从性等多方面的原因，很多病人并没能按照指南的要求进行治疗。他们可能在冒着各种风险在尝试多种抗肿瘤疗法，但事与愿违，花了很多的精力和费用，并没有换来一个好的结果。人们不禁会问，肿瘤如何治疗才能更科学？肿瘤如何治疗才能取得良好的治疗效果呢？肿瘤在科学治疗之前，先要进行科学的诊断。早期诊断不仅提高肿瘤的治愈率，对患者愈后的生活质量也有很大提高。首先要做到定期体检，特别是年龄大于45岁，家族中有肿瘤患者的人们要提高警惕。因肿瘤发病有遗传倾向，加上自身有一些不良生活习惯、饮食不合理、周围环境恶劣等因素，当机体出现健康状况时，及时到医院检查对肿瘤早期发现非常重要。对于一些发病隐匿、早期无明显症状的的肿瘤疾病，定期体检是提前发现的有效方法。对于可疑的肿瘤患者，需进行必要的检查来确诊。只有确诊之后，才能为接下来的治疗方案指明道路。目前，临床上主要依靠影像、介入、内镜、病理等手段对肿瘤疾病进行确诊。影像学在肿瘤的诊断中占据非常重要的位置，并且随着新的检查设备的出现及诊断技术的提高，影像诊断已逐渐从幕后走到前台。最初的X线片仅能发现肺部肿块，CT的出现使医生可以看到头部、腹腔器官等部位的病灶，高分辨率的CT甚至可以发现0.5CM左右的病灶。PET、核磁的出现更使得肿瘤诊断水平迈上一个新台阶。然而，就目前的医疗水平来说，病理学仍是确诊肿瘤的金标准。影像技术只能间接的看到肿瘤，如何采集到病理标本才是关键。体表的肿物我们可以通过直接的手术切除来得到标本，而食管癌、胃癌、结直肠癌等腔道器官内的肿瘤可以通过内窥镜技术进行标本采集。一些中央型肺癌的病人是通过支气管镜检查来确诊的。周围型肺癌大多通过CT引导下的肺穿刺来确诊，肝癌则需要在超声或者CT引导下穿刺来取得病理标本，在这里，介入穿刺技术和影像学进行了很好的配合。另外，血清肿瘤标志物的检测对确诊肿瘤也有一定的帮助。肿瘤一旦确诊，其后续的治疗就非常重要。除了传统的手术、放疗、化疗等方法，还有中医治疗、基因治疗、免疫治疗等也在临床上应用。肿瘤疾病具有个体性差异，每位患者的发病部位不同，病理类型不同，肿瘤分期不同，究竟采取哪种方法治疗才是最科学、最合理的呢？病理学的发展为肿瘤的治疗提供了指导，其不但可以对肿瘤进行细胞学水平的分型，免疫组化还可进行分子水平的分型，对肿瘤的基因治疗具有临床意义。假如一个病人被确认为恶性淋巴瘤或者小细胞未分化癌，他将接受化疗科或放疗科医生的进一步治疗，因该类型对放化疗敏感。而如果分型是腺癌、鳞癌，其首选治疗方法可能是手术，如果因为各种原因无法进行手术治疗的时候，放化疗仍然是一种治疗手段，部分病人可以通过新辅助化疗重新获得手术机会。 肿瘤的手术治疗对早期病人效果明显，可完整切除肿瘤，但因该病有复发的机会，所以，大部分病人术后仍需要接受辅助的放化疗，这需要放射科、放疗科、化疗科医生共同完成。而我国目前医院内实际情况是病人在外科进行了手术，其后续的化疗也会在外科进行，但相对于专业的肿瘤内科医生，外科医生更擅长的是手术，并非化疗。此外，有的病人病情较复杂，已经失去了手术机会，对放化疗也不能耐受，中医治疗或者基因治疗也是可选择的方法。由上面的介绍我们可以看出，肿瘤治疗是一个综合治疗，需要各科室的共同参予。但如果病人仅是以某一个科室的治疗为主，其它科室的治疗为辅，其最终的效果也会有折扣的。最科学的治疗方法是在疾病治疗之初，集合所有相关科室的专家，共同为病人制定出合理的治疗方案。然后可以依托在某一科室，指定专门的医生来按照这一方案进行治疗。这也符合了目前医学界最先进的治疗模式——多学科综合会诊（MDT）模式的治疗理念。

——由国内外MDT现状想到的目前，与肿瘤综合治疗相关的一种先进治疗理念正在国内流行开来，这就是多学科综合诊疗模式（MDT），即临床多学科工作团队，通常是由两个以上的相关学科组成固定的工作组，针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会，制定临床治疗方案。MDT的成员一般包括多个学科的专家，如内科、外科、放疗，医学影像、病理专家等。这一模式在欧美国家已普遍应用，一经传入国内即因其能有效避免误诊误治、使患者获得最佳疗效、促进多学科协作、推动医学发展等多种优势得到多数医学专家及患者的认可。MDT诊疗模式最早由美国提出，最先在英国推广，随后的多项研究显示MDT能够明显改善肿瘤患者愈后。比如，它将DukeC期直肠癌患者3年生存率由58%提高至66%，非小细胞癌患者的中位生存期延长了3.4个月，将乳腺癌患者的平均治疗等待时间缩短了12.6天，肝细胞癌患者治疗等待时间缩短了90天，每人平均治疗费用下降1000多美元。鉴于MDT诊疗模式的著多优点，欧美多个国家将其做为国家医疗体系的重要组成部分。在美国的医疗机构，MDT已是一种无形的合作模式，只有MDT才能给予病人最好的治疗效果成为美国医生根深蒂固的理念，如果医生不懂的话，甚至拿不到医师执照。在英国，2003年Mike Richards教授主持的国家癌症指导TME-MDT发展项目指南(multidisciplinary National MDT-TME Development Programme by the National Cancer Director) 对直肠癌的多学科综合治疗从国家层面给予指导，已经把直肠癌MDT的治疗模式列入其中。反观国内，虽然我国恶性肿瘤的发病率逐年上升，平均每十万人里有癌症患者286人，每分钟就有6个人被诊断为癌症，但其中能够得到MDT模式治疗的病人为数不多，多种因素制约着MDT模式在我国的推广执行。我们知道，一个成功的MDT首先必备的就是各专业领域的专家医生，而我国目前的现状是大部分顶级医学专家集中在北上广等地的大型医院。在这些大型医院里，因为高端人才的存在，更容易接触到行业内最前沿的技术，所以，当MDT从国外传入国内的时候，首先是在这些城市的肿瘤专科医院或者三甲医院里开展起来的。有顶级的专家、有相对完善的制度、有为数众多的病患，这些医院具备了所有MDT成功施行的条件。相反，在地方医院里，因为信息资源的不对称，先进的诊疗技术传入相对较晚，即便组建了某个专业的MDT，受制于专业水平和硬件设施的限制，其所达到的效果也远不如一线城市的三甲医院。更多的时候，MDT成为这些医院对外宣传的一种噱头。而即便在较早开展MDT诊疗模式的医院内，其真正施行时也并非一帆风顺。因为MDT涉及了多个专业、多个科室，在传统的肿瘤治疗模式里，病人在哪个科室就诊，哪个科室的收入自然增加，这直接关系到医务人员个人利益。由于目前较差的医疗环境以及医务人员付出与收入的严重不对等，在某些地方仍然存在“以药养医”的现象，虽然国家医改已在努力破解这一难题，但科室收入与个人收入挂勾的现象依然存在，有哪个科室会将自己的病人送到别的科室去，或是让别人影响到自己的决定权。另外，虽然北上广等大城市的肿瘤医院内专家更多，但也因此吸引了来自全国的肿瘤患者，面对庞大的患者群，专家们的人均工作量过高，很难有多个科室专家在同一时间坐在一起讨论病例，这也直接制约了MDT模式的推广。根据复旦大学附属肿瘤医院在上海某10万人的社区调查显示，大肠癌发病率在万分之六点五，整个上海地区每年大肠癌发病人数在7000例左右，绝大部分在本地治疗，而单个的肿瘤专科医院诊治中心每个星期能够得到MDT讨论的患者不过10-15个。除了上述专家资源分布不均和维护科室利益等因素，我国现行医疗体制下的分科制度也是影响MDT推广执行的一个原因。越是大的医院，病人越多，床位越多，其科室划分也越精细，其划分多是根据治疗方向、治疗手段进行，由此出现了仅在某一治疗技术上有特长的“专家”，而对疾病的其它治疗手段却了解不深，加上科室间的利益竞争，不愿与其它科室合作，最终受到伤害的仍是患者。所以，打破按治疗手段分科的体制，建立以病种分科的新体系，邀请多学科协作，才能使MDT模式真正的落地开花。在国内已有多家医院在照此施行，如北京大学肿瘤医院消化系统肿瘤多学科治疗（MDT）协作组、上海胸科医院肺癌中心、上海复旦大学乳腺科等。除了进行自身偿试，某些医院还利用互联网的优势与地方医院合作，通过远程会诊或科室合作的方式进行MDT模式推广，即提高了地方医院的业务水平，也使越来越多的肿瘤患者在当地就可以享受到远在千里之外的专家级的服务。相信随着医改的深入及互联网医疗的发展，越来越多的患者都将享受到多学科协作治疗（MDT）有权利。

得了肿瘤还能不能要孩子?这不仅是一个医学问题，更是一个社会问题。随着近年来肿瘤的发病率不断增加，且有年轻化趋势，越来越多的恶性肿瘤发生在年轻人身上。癌症病人享有与健康人一样的结婚、生育的权力，但他们又是一类患有特殊疾病的人群，肿瘤疾病本身或者在治疗过程中都可能对其生育能力造成影响。即便是怀孕了，孩子生了，会不会遗传，对父母会有何种影响，将来孩子抚养问题都是值得考虑的。我们从直接影响生育的生殖系统肿瘤说起，在男性肿瘤患者中，有小部分患的是生殖系统的肿瘤疾病，虽然发病率低，但同样不能忽视。如临床上能够见到有阴茎癌、尿道癌、睾丸肿瘤、精囊肿瘤、附睾肿瘤、以及前列腺癌。这些疾病有可能因为器官本身的问题或者是精液的问题而造成生育障碍。阴茎癌无论是处于早期还是晚期，会因勃起起疼痛或出血而中止性交。虽然部分病人的精液质量正常，但常因情绪的影响而减少性生活次数，一旦病情发展至晚期，多数患者只能被迫进行治疗性阴茎切除，生育问题基本不再考虑。睾丸肿瘤在临床较为常见，其中以精原细胞瘤较多发。病情轻者，睾丸组织会受到损害，影响精子质量。但双侧睾丸同时生长肿瘤者极少，如果是一侧睾丸肿瘤，另一侧正常是有生育的能力，但机率会下降。另外，在睾丸肿瘤治疗过程中，有时因手术不得不进行睾丸切除和腹膜后淋巴结清扫术，均有可能会引起少精、死精、射精障碍而不育。而放化疗对精子质量的影响是明确的，但在治疗后期有可能恢复，有生育要求的这部分患者一定要配合医生的治疗。尿道癌，一般伴有尿道狭窄。其对生育的影响主要在于排精困难或不能排精。精囊肿瘤和附睾肿瘤的存在会影响精子质量、数量和输送，但因双侧附睾同时发生肿瘤者甚少，对生育的影响有限。而前列腺大多见于老年病人，对生育的要求较低。女性肿瘤病人因其特殊的生理周期及孕前孕后身体器官的变化，在决定是否要下一代的问题上比男性要面对更多困难快择。女性生殖系统的癌症有外阴癌、阴道癌、宫颈癌、宫体癌(即子宫内膜癌)、卵巢癌、输卵管癌等。病人能否生育主要取绝于疾病的治疗过程及最终愈后是否影响了正常卵子的产生、输卵管的运输及在子宫的着床。临床更多的是从患者怀孕后对病情的影响上来建议其是否能够受孕。比如子宫颈癌病人妊娠时，由于盆腔内血液供应丰富，淋巴流动加快，可促进癌细胞转移。乳腺癌病人合并妊娠时，体内雌性激素水平升高可促进乳腺癌细胞的繁殖和播散。这对病人的生存质量会产生明显影响，而在怀孕过程中是否需要因此终止妊娠，是否给予治疗，对婴儿产生的影响及将来子女的抚养都是让医生和家属都十分挠头的问题。肿瘤可产生于身体任何部位，目前医学上更提倡对肿瘤的综合治疗。手术、放疗、化疗仍是目前临床上应用较多的手段。而所有接受过放疗和化疗的成年病人，不管其肿瘤是否位于生殖系统，放射线和化疗药物均会对生殖细胞遗传物质的产生损伤。这种损伤能否恢复与所接受的治疗方式和病人自身的修复能力有关。所以建议患者在放化疗结束较长一断时期后再考虑生育问题，必要时在有关专家指导下会有很好的结果。随着现代医学水平的发展，试管婴儿的技术已经日趋成熟了，对于患上癌症的成年人来讲，如果担心放化疗对精子或卵子会有影响，或者手术等方式影响将来生育的话，可以提前冷冻精子或者卵子，在身体条件允许的时候进行试管婴儿人工受精来达到生育的目的。

本月13日，首届肿瘤多学科综合治疗（MDT）模式“南皮行”暨首届京津冀肿瘤MDT高峰研讨会在南皮县人民医院成功召开，会上，来自北京大学肿瘤医院、北京大学人民医院、河北医科大学第四医院、天津肿瘤医院的多位行业内顶级专家，先后就MDT模式的优势及将来国内的发展方向进行了精彩演讲，并在现场对南皮县医院收治的一例肿瘤病人进行了MDT讨论，使所有参会人员受益匪浅。南皮当地患者XX，6个月前因身上起皮疹口服中药治疗，但自从服上中药后自觉大便次数增多，开始没有太当回事，以为是服中药的原因，但后来出现大便带血及粘液，并伴有肛门下坠感，每日大便4-5次，这下XX慌了，急忙到医院检查，这一查问题大了，大夫告诉他，在他的肛门里4CM左右的地方摸到了肿块，把直肠肠腔占据了一半，向上摸不到边，还有出血，需要进一步检查。于是，家属赶忙办理了住院手续做了全身检查，超声及CT结果均显示：直肠管壁环形增厚，最厚处13MM，直肠周围及骶前见多发小淋巴结，最大的12MM，腹主动脉及下腔静脉周围可见多发淋巴结，最大的14MM，结肠镜检查见距肛门3CM的地方有溃疡性病变，病理诊断为腺癌。按照医生的解释，XX确诊为直肠腺癌，并且淋巴结转移，已属晚期。得了癌症是不幸的，但是家属没有放弃，要求医院抓紧时间做手术，以免病情发展。按照肿瘤传统的治疗模式，外科医生会认为XX已经没有手术机会，即便是强行手术， 术中可能切除不净，不能保住肛门，术后长期带粪袋生存，生活质量很差。除此之外，患者还要接受每月一次的化疗，对心理和身体都是打击。得益于南皮县医院开展两年多的的MDT诊疗模式，医生并没有立即为病人安排手术，而是向医院申请了MDT会诊。很快，来自北京大学人民医院的胃肠外科主任叶颖江、放射科主任王屹及病理、放化疗专业的多位专家组成的结直肠肿瘤MDT成员到位，在仔细查看了病人的病历及检查资料后，专家们各自发表了治疗意见，最终为患者制订了先行术前新辅助放化疗，达到最佳手术时机后再做手术的治疗方案。并向患者及家属解释了原因：因为肿瘤较大，淋巴结已有多处转移，临床分期较高，现在手术的创伤大，淋巴结也有可能清除不净，术后复发率高，生存期短。先行术前放化疗，肿瘤组织可能减小，手术切除更干净，对病人术后的生活质量会有提高。 家属最终听取了MDT会诊的意见，并按照MDT制订的放化疗方案积极配合治疗，患者的便血及肛门下坠症状逐渐减轻，CT复查也发现下腔静脉及腹主动脉旁淋巴结也缩小，已达到手术条件。后患者在北京大学人民医院由叶颖江教授亲自操刀进行了手术，不但完整切除肿瘤，还保住了肛门，现在正在康复过程中。这是一个成功的MDT病例，在此次会议上，与会专家进行了回顾性讨论。来自北京大学人民医院的王屹教授是当时参加该病人MDT讨论的专家之一，她再次从影像专业角度详细解读了患者的CT及核磁报告，指出了术前肿瘤所侵范的周围组织深度，为术前放化疗指明了方向。而放疗科正是根据影像学的精准判断制定了合理的放疗强度及范围，化疗科的专家同时给出了明确的化疗方案，所用药物及化疗周期也是结合了影像及病理科专家意见制定的。有了多位专家的讨论制定的治疗方案，一个几乎没有手术机会的病人，不但成功进行了手术，还使得术后的生活质量得到了提高，这在以往是不可想象的，而这正是MDT模式的优势所在。MDT模式避免了单一学科治疗手段受限的缺点，多学科专家讨论可以取长补短，相互借鉴，产生1+1>2的效果。正如此次会议中提到的一样，“医生要治疗肿瘤患者，而不是患者的肿瘤”，MDT模式以患者为中心，根据具体病情制定个体化的治疗方案，最大限度的避免误诊误治，明显改善了患者愈后。据介绍，此次由中国医师学会外科医师分会多学科综合治疗委员会主办、南皮县人民医院承办的会议是同级别医院中最高级别的MDT研讨会，不但普及了MDT理念，更为基层医院发展MDT诊疗模式指明了方向。虽然基层医院存在着专家数量不足、MDT讨论质量不高的缺点，但像南皮县医院这种把顶级专家请进来的方式完全克服了以上缺点。MDT在线做为外科医师分会MDT专委会的官方媒体跟踪报道了此次会议，并将持续推进MDT诊疗模式的普及和发展，使更多的肿瘤患者从中受益。

癌症就是绝症，这是很多人的共识。的确， 当一个人得知自己患了癌症，整个家庭都为之震动，四处求医，百方求助，花光了积蓄、借遍了亲朋，手术、放疗、化疗、介入治疗、中医治疗，各种办法用遍，病人承受了巨大的痛苦，但最终仍落的人财两空。一个又一个癌症家庭因此变的支离破碎，因病返贫。不管你多么有钱，身份有多高贵，用过多么先进的治疗方法，病魔仍将带你而去。演员傅彪，经历了两次换肝也未能留住生命，还有赵丽蓉、罗京、陈晓旭、姚贝娜……，都是因癌去世。难道，面对癌症，我们真的一点办法都没有吗？徐林友是一位工作多年的胸外科医生，经他治疗的癌症病人不计其数，就是这样一位每天帮别人抗癌治疗的医生，有一天自己也成为了一名癌症患者。从开始时预判生命周期不会超过100天，到三年后病灶全部消除，徐林友创造了一个癌症治愈的奇迹。用他的话说，“癌症病人畏惧的不是病魔而是心魔，许多人最终都是被自己的心魔打败了。”徐林友最初在上海肺科医院确诊肺腺癌、伴有脑转移，已经是晚期，身为胸外科医生，他见过太多类似的病人，知道自己的生命即将走到尽头，但他面对死亡非常坦然，因为他知道，负面情绪对于病情百害而无一利，只会加重情况的恶化，不如乐观面对每一天。从此，他每天做一些自己力所能及的家务，看看书，陪妻子和孩子聊天，喜欢散步，就每天抽出时间一个人到外面散步，把心态放平，彻。 底地放松自己。在饮食上也以素食为主，少了大鱼大肉，每天都吃一些五谷杂粮，整个身体也清爽了不少。同时，他仍在积极的配合治疗，按医嘱应用药物，最终，癌症病灶奇迹般的消除了，甚至重新走上工作岗位。如今徐林友在接待癌症病人的时候，就像对待朋友一样，不再是单单治疗他们身体上的疾病，更重要的是帮他们缓解心理上的压力。因为他知道癌症的“心病”同样要医治，只有心病医好了，病患身体上的病痛才能治好。除了自己摆正心态、树立信心，家人的支持对疾病的康复也是非常重要的，徐林友的爱人虽然也很伤心，但是她一直很坚强，一直陪伴在大夫身边鼓励他、支持他。这也是后来支撑着徐林友坚持对抗病魔的一种动力。 研究显示，那些患上癌后能以积极态度接受治疗并调整生活方式的人，癌细胞就会变得胆怯而退缩。而相反，即使最好的药物，对于那些情绪颓丧、丧失信心的病人，也起不了多大作用。据了解，伦敦金格斯大学曾经作过一项以乳癌患者为观察对象的研究。报告说，以乳癌患者的存活率统计，斗志强的能活过10年的高达80%;冷静接受乳癌的病人，10年存活率是33%;自始至终抱绝望态度的病人则只有20%能活过10年。所以，患有肿瘤的人，如果能够保持随时与病魔战斗的乐观心态，减缓病情发展甚至治愈疾病是有可能的。当一个癌症病人有了积极的生活态度，可以说病先好了一半，但后续的事情仍然有很多是患者或家属担心的，首当其冲的就是疾病被误诊或采用了不当的治疗，这无疑给整个家庭造成不可挽回的损失。 据哈佛大学针对美国医疗事故的调查显示，癌症最易被误诊，尤其是乳腺癌和直肠癌。美国每年有一百二十万人被医院诊断为癌症，其中16000人接受了不对症的癌症治疗。所以，癌症的误诊是现实存在的问题，是癌的说成不是癌，或是把不是癌的说成是癌，都会造成难以想象的后果，在很多情况下会致人死亡。除了误诊，过度治疗也是病人最担心的，“身患中晚期肿瘤的病人本身已经够可怜了，如果不顾一切动不动为他们动刀做大手术，无疑是‘杀鸡用牛刀’的做法。”这是国内著名肿瘤防治专家何裕民的观点，许多肿瘤患者在治疗中会陷入一个两难的怪圈：手术—放化疗—病情恶化—再度放化疗—病情恶化……然而，这样的过度治疗路线图，给一个即将离世的病人起了加速作用。 何裕民教授指出，肿瘤患者是过度治疗重灾区，多数患者并非死于肿瘤本身，而是死于过度治疗。国内资料表明，15%的晚期肿瘤病人在过度和不合理的治疗中加速死亡。近三成的肿瘤患者并非死于肿瘤本身，而是死于过度治疗引起的免疫衰竭。肿瘤不是局部的疾病，而是全身病变伴随肿瘤的扩散和转移，但仍然有部分医生和患者倾向于放疗和化疗，即使会增加病人的痛苦，还是寄希望于身体康复，而强行忍受，其结果造成病人肝肾功能损害，腹水、黄疸、骨髓严重抑制，免疫功能极度下降。 尽管目前尚无彻底功克癌症的好方法，但只要保持乐观心态，积极配合专业医生的治疗，同时，医生也站在患者角度制定出合理的、符合人文医学的治疗方案，广大肿瘤患者，特别是早期癌症患者必能获得良好的疗效。

由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组主办，江西省医学会协办的“第四次全国幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）感染处理共识会”于2012年4月26~27日在江西井冈山召开。我国Hp研究领域的专家和学组成员共40余人出席了会议。会议前，就Hp感染的检测、根除治疗适应证及根除治疗方案3大主题撰写讨论稿，广泛征求意见。会议中，分别进行主题报告，提m有争议的问题和修改建议，参会专家发言讨论、专家点评及主持人总结。会议后，听取了未参会专家的意见，对一些问题进行协商。最后达成以下共识报告。第一部分：幽门螺杆菌根除治疗适应证一、背景（一）根除Hp的益处1.消化性溃疡：是根除Hp最重要的适应证，根除Hp可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。2.胃黏膜相关淋巴组织（ MALT）淋巴瘤：是一种少见的胃恶性肿瘤，约80%以上Hp阳性的早期（病变局限于黏膜和黏膜下层）、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过黏膜下层者疗效降低。根除Hp已成力Hp阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗。3.Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp阳性的非溃疡性消化不良（ non-ulcer dyspepsia，NUD）或功能性消化不良（ functional dyspepsia，FD），这是因为Hp感染者几乎均有慢性胃炎。NUD和FD在诊断标准上存在差异（症状、病程），但在临床实践巾常将NUD作为广义FD，未严格区分。一些国际性共识多将NUD作为Hp根除指证。根除Hp可使1/12 ~ 1/5的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解，这一疗效优于其他任何治疗。此外，根除Hp还可预防消化性溃疡和胃癌。4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂5.早期胃肿瘤已行内镜下忉除或手术胃次全切除：早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除Hp可显著降低这一风险。不仅胃癌，高级别上皮内瘤变（异型增生）内镜下切除者根除Hp预防胃癌也是有益的。6.长期服用质子泵抑制剂（ PPI）：Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。Hp感染的蒙古沙鼠模型研究显示，PPI可加速或增加胃癌发生率。7.胃癌家族史：除少数（约1% -3%）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果。8.计划长期服用非甾体消炎药（ NSAIDs）（包括低剂量阿司匹林）：Hp感染和服用NSAIDs包括阿司匹林是消化性溃疡发病的两个独立危险因素。Hp感染、服用NSAIDs和（或）低剂星阿司匹林者发生胃十二指肠溃疡的风险增加；在长期服用NSAIDs和（或）低剂量阿司匹林前根除Hp可降低服用这些药物者发生胃十二指肠溃疡的风险。然而，仅根除Hp不能降低已在接受长期NSAIDs治疗患者胃十二指肠溃疡的发生率，此类患者除根除Hp外，还需要持续PPI维持。9.其他：许多证据表明，Hp感染与成人和儿童不明原因的缺铁性贫血相关，根除Hp可增加血红蛋白水平；根除Hp可使50%以上特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopemc purpura，ITP）患者血小板计数上升。随机对照研究证实，根除Hp对淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉有效。多项病例报道称根除Hp对Menetrier病治疗有效。这些疾病临床上少见或缺乏其他有效治疗方法，根除Hp显示有效，值得推荐。其他一些胃外疾病与Hp感染的相关性尚待更多研究证实。10.个人要求治疗：情况和获益各异，治疗前应经过医生严格评估。年龄< 45岁且无报警症状者，支持根除Hp；但年龄≥45岁或有报警症状者则不予支持根除Hp，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道癌、掩盖病情和药物不良反应等。（二）尚存在争议的问题1.Hp“检测和治疗”策略：不少Hp感染处理的共识推荐对新发生或未调查的消化不良患者实施“检测和治疗”策略口。具体方法为：年龄小于45岁（年龄应根据当地上消化道肿瘤发病率调整），而且无报警症状（包括消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等）的患者可先用非侵入性方法（尿素呼气试验或粪便抗原试验）检洌Hp，如阳性即行根除治疗。这一策略的益处是可以减少消化不良处理巾的内镜检查，适用于内镜检查费用高而上消化道肿瘤发病率低的国家和地区。但我国的现实是内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策略漏检肿瘤的风险大，因此不予推荐。2.胃食管反流病（ gastroesophageal reflux disease，GERD）：根除Hp是否增加C。ERD发生危险性的问题尚有争议，东、西方国家的研究结果存在差异。在西方国家，根除Hp不增加GERD发生危险性，也不加重已存在的GERD”；但在东方国家（中国、日本和韩国等），根除Hp可能会增加GERD发生危险性。推测其原因可能是：这些东方国家胃癌发病率高，因此胃体为主胃炎的发病率也比西方国家人群高，胃体胃炎者根除Hp后，胃酸分泌从低酸恢复至正常（增加），从而增加GERD危险性。胃体为主胃炎者根除Hp可能会增加GERD发生危险性，不根除Hp长期PPI治疗会增加胃癌发生危险性。“两害相权取其轻”，长期服用PPI者还是应该根除Hp。二、根除Hp治疗适应证表1为推荐的根除Hp适应证。三、实施中需注意的问题“治疗所有Hp阳性者。但如无意治疗，就不要进行检测”，这是世界胃肠病组织制定的“发展中国家Hp感染临床指南”中提出的良好实践要点（ good practice point）。因此应该根据根除适应证进行Hp检测，不应任意地扩大检测对象。第二部分：幽门螺杆菌感染的检测一、背景（一）Hp感染的检测方法包括侵入性和非侵入性两类。侵入性方法依赖胃镜活检，包括快速尿素酶试验（ RUT）、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色（如HE、Warthin-Starry银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、吖啶橙染色、免疫组化染色等）镜检、细菌培养、基因方法检测（如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）。非侵入性检测方法不依赖胃镜检查，包括13C或14C尿素呼气试验（ UBT）、粪便Hp抗原检测（ HpSA）（依检测抗体分为单克隆和多克隆抗体检测两类）和血清Hp抗体检测等。（二）各种检测方法的特点1.RUT：检测结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。同时取2块组织进行检测（胃窦和胃体各1块），可以提高检测敏感性。本方法检测快速、方便；应用良好试剂检测，准确性高。患者接受胃镜检查时，建议常规行RUT。2.组织学检测：检测Hp的同时，可对胃黏膜病变进行诊断（HE染色）。不同染色方法的检测结果存在一定差异。免疫组化染色特异性高，但费用亦较高；HE染色可同时作病理诊断；荧光原位杂交（ FISH）检测Hp感染具有较高敏感性，也被用于Hp对克拉霉素耐药的检测。3.细菌培养：复杂、耗时，需一定实验室条件，标本转送培养需专门的转送液并保持低温。培养检测特异性高，可进行药敏试验和细菌学研究。4.UBT：检测准确性高，易于操作；可反映全胃Hp感染状况，克服因细菌呈“灶性”分布而造成的RUT假阴性。但UBT检测值处于临界值附近时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。5.粪便抗原检测：经过验证的单克隆抗体法检测具有较好的敏感性和特异性；可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查；操作安全、简便；不需要口服任何试剂，适用于所有年龄和类型的患者。国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美，但国内目前尚缺乏相应的试剂。6.血清抗体检测：检测的抗体是IgG，反映一段时间内Hp感染情况，部分试剂盒可同时检测CagA和VacA抗体。不同试剂盒检测的准确性差异较大；与其他细菌抗原有一定交叉反应。Hp根除后血清抗体，尤其是CagA抗体可以维持很久（数月至数年），因此不能用于治疗后复查。本方法主要适用于流行病学调查，在消化性溃疡出血或胃MALT淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段。7.分子生物学检测：可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。适用于标本中Hp含量过少或因含大量其他细菌干扰Hp检测的情况，还可用于Hp分型和耐药基因突变的检测。目前国际上已有用于检测Hp对克拉霉素和喹诺酮类耐药基因突变的商品化试剂盒，国内研究和开发了可检测耐药基因突变的基因芯片，已开始在临床试用。（三）Hp耐药性检测的主要方法1.通过细菌培养进行检测：包括耐药纸片法、琼脂稀释法和E-test法等。2.分子生物学检测：对耐药基因突变进行分析，包括商品化的试剂盒和基因芯片检测等。二、Hp感染的检测1.Hp感染的诊断：符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染：（1）胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养三项中任一项阳性；（2）13C或14C UBT阳性；（3） HpSA检测（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性。血浦Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。2.Hp感染根除治疗后的判断：应在根除治疗结束至少4周后进行，首选UBT。符合下述三项之一者可判断为Hp根除：（1）13C或14C UBT阴性；（2） HpSA检测阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。三、实施中需注意的问题1.不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。2.检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响。3.避免某些药物对检测的影响。应用抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用中药者，应在至少停药4周后进行检测；应用抑酸剂者应在至少停药2周后进行检测。4.不同疾病状态对检测结果会产生影响，消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶依赖的试验呈假阴性。不同时间、采用多种方法或采用非尿素酶依赖试验的方法检测可取得更可靠结果。5.残胃者用UBT检测Hp结果不可靠，推荐用RUT、组织切片方法或HpSA方法。6.胃黏膜肠化生组织中Hp检出率低。存在活动性炎症时高度提示有Hp感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAIDs及阿司匹林因素后，Hp感染的可能性>95%，因此，在上述情况下，如Hp检测阴性，要高度怀疑假阴性。不同时间或采用多种方法检测可取得更可靠结果。第三部分：幽门螺杆菌根除治疗一、背景1.流行病学和耐药率调查：流行病学调查表明，我国Hp感染率总体上仍然很高，成人中感染率达到40% - 60%。推荐的用于根除治疗的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达到60% - 70% ，克拉霉素达到20% - 38%，左氧氟沙星达到30% -38%，耐药显著影响根除率；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低（ 1% -5%）。2.标准三联疗法的根除率：随着Hp耐药率上升，报道的标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。标准三联疗法的疗程从7d延长至10 d或14 d，根除率仅能提高约5%。3.国际上新推荐的根除方案以及在我国的根除率：为了提高Hp根除率，近些年来国际上又推荐了一些根除方案，包括序贯疗法（ sequential therapy）（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10 d）、伴同疗法（concomitant therapy]（同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）和左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。序贯疗法与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示优势。伴同疗法缺乏我国的资料，铋剂四联疗法的疗效可以与伴同疗法媲美，而后者需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。左氧氟沙星三联疗法在我国多中心随机对照研究中也未显示优势，这与我国氟喹诺酮类药物耐药率高有关。4.在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：经典的铋剂四联方案（铋剂+ PPI+四环素+甲硝唑）的疗效再次得到确认。在最新的Maastricht4共识中，一线方案在克拉霉素高耐药率（> 15% ~20%）地区，首先推荐铋剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法；在克拉霉素低耐药率地区除推荐标准三联疗法外，也推荐铋剂四联疗法作为一线方案。总之，面对抗菌药物耐药率上升的挑战，铋剂四联疗法再次受到重视。我国仍可普遍获得铋剂，要充分利用这一优势。5.铋剂的安全性：目前世界上不少国家和她区已不能获得单独的铋剂（因剂型、剂量、疗程等原因，早年有较高不良反应率而退出市场），但新的含铋混合制剂（枸橼酸铋钾、四环素和甲硝唑置于同一胶囊中，商品名为Pylera）又在试验和推广中。铋剂安全性的荟萃分析表明，在根除Hp治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提示短期（1-2周）服用铋剂有相对高的安全性。临床应用时仍需注意铋剂剂量、疗程和禁忌证。6.根除Hp抗菌药物的选择：在根除Hp治疗的6种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）；而克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类药物的耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。在选择抗菌药物时应充分考虑药物的耐药特性。铋剂、PPI与抗菌药物联合应用可在较大程度上克服Hp对甲硝唑、克拉霉素耐药，但是否可克服氟喹诺酮类药物耐药尚不清楚。7.经典铋剂四联方案的拓展：除上述经典铋剂四联方案外，还可将铋剂加入（1） PPI+阿莫西林+克拉霉素，或（2）PPI+阿莫西林+呋喃唑酮，或（3） PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物，组成四联方案。（l）、（2）方案有不加铋剂的直接对照研究，加入铋剂后可使根除率提高约8% ~ 14%，铋剂+PPI+克拉霉素+阿莫西林2周疗程的方案可在较大程度上克服克拉霉素耐药。PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物的方案缺乏加与不加铋剂的直接对照研究，但PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物+铋剂四联方案作为补救治疗，已在多项研究中显示安全、有效。二、根除方案推荐（一）根除方案组成推荐铋剂+ PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法（剂量及用法见表2）。抗菌药物组成方案有4种：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）呵莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。这4种抗菌药物组成的方案中，3种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物（甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星）分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林、呋喃唑酮有重复。这些方案的优点是：均有相对较高的根除率；任何一种方案治疗失败后，不行药敏试验也可再选择其他一种方案治疗。方案（3）和（4）疗效稳定，廉价，潜在的不良反应率可能稍高；方案（1）不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素；方案（2）费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星。青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：（1）克拉霉素+左氧氟沙星；（2）克拉霉素+呋喃唑酮；（3）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；（4）克拉霉素+甲硝唑。方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿莫西林的方案（表2）。需注意的是，青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。对铋剂有禁忌者或证实Hp耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法或伴同疗法。（二）一线和二线疗法问题上述4种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线万案。具体操作可根据药品的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的1种方案作为初次治疗（ initial therapy）。如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救治疗（ rescue therapy）。（三）根除治疗的疗程鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10 d或14 d，放弃7d方案。（四）两次治疗失败后的再治疗如果经过上述四联方案中2种方案治疗，疗程均为10 d或14 d，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下，需要再次评估根除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌家族史者，根除Hp获益较大。方案的选择需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。三、实施中需注意的问题1.强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药）、吸烟（降低疗效）、药物（阿莫西林等）过敏史和潜在不良反应、根除适应证（消化性溃疬根除率高于非溃疡性消化不良；不同适应证获益大小有差异）、伴随疾病（影响药物代谢、排泄，增加不良反应）和年龄（高龄患者药物不良反应发生率增加，而某些根除适应证的获益降低）等。2.根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如是补救治疗，建议间隔2-3个月。3.告知根除方案潜在不良反应和服药依从性的重要性。4.抑酸剂在根除方案中起重要作用：PPI抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等影响。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。四、尚在探索中的其他措施1.联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根除Hp治疗导致的肠道微生态失衡，是否可提高根除率有待进一步研究。2.中药：一些研究结果提示，某些巾成药有提高Hp根除率的作用，但确切疗效和如何组合根除方案，尚有待更多研究验证。3.胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗Hp作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。4.口腔Hp在胃Hp根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚待更多研究结果证实。